顽固性低钠血症的处理
水和电解质平衡中，低钠血症是三大难处理的问题之一。按照常规的公式计算缺钠量，进行补充治疗收效甚微。即使是给予高渗氯化钠溶液也难见效，治疗不当反而有害。究其原因之一是对发生低钠血症的基本疾病缺乏清楚了解；其二是目前大多数人只凭检验单上的血清（浆）钠浓度单项指标进行诊断，采取治疗措施难免无的放矢。
一、原因
血清（或血浆）钠浓度<135meg/L即为低钠血症。发生的原因按照血浆张力性分为以下三类：
（一）高张性低钠血症（Posm>295）：包括高血塘症、甘露醇过量和甘油治疗。
（二）等张性（假性）低钠血症（Posm=275~295）：包括高脂血症、高蛋白血症（例如多发性骨髓瘤）。
（三）低张性低钠血症（Posm<275）：根据血容量又可分为三种情况：
1、低容量低张性低钠血症：常伴随用低张性液体补充血容量。
（1）肾性：使用利尿剂、耗盐性肾病（肾小管酸中毒、慢性肾功能衰竭、间质性肾炎）、渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋白血症）、盐皮质激素（醛固酮）缺乏。
（2）肾外性：用低张性液体补充容量、胃肠道丧失（呕吐、腹泻、瘘管、胃管吸引）、第三间隙丧失（如烧伤、出血、胰腺炎、腹膜炎）、出汗（囊性纤维化）。
2、高容量低张性低钠血症
（1）尿[Na+]>20 meq/L 肾功能衰竭（不能排出游离水）。
（2）尿[Na+]<20 meq/L
充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。
肾病综合征（继发于尿丧失的低血清蛋白症）。
肝硬化（继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压）。
3、正常容量低张性低钠血症（尿[Na+]>20 meq/L）
（1）SIADH（见下述）。
（2）甲状腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。
（3）疼痛、应激反应、恶心、精神病（刺激ADH）。
（4）药物：ADH、尼古丁、吗啡、巴比妥类、NSAIDs、醋氨酚、卡马西平、三环抗抑郁药、秋水仙、氯贝丁脂、环磷酰氨、异丙肾上腺素、甲苯磺丁脲、长春新碱、单胺氧化酶抑制药。
（5）水中毒（精神原因烦渴、口渴中心病变）。
（6）糖皮质激素缺乏（需要糖皮质激素以抑制ADH）。
（7）正压通气。
（8）卟啉血症。
二、病理生理
（一）中枢神经系统：血清钠降低时，改变了血脑屏障的渗透压差，引起水进入脑内，导致冷漠、躁动、头痛、意识障碍、癫痫发作、昏迷。症状的严重性不依赖下降的速度，而是血清[Na+]下降的程度。如果24h 之内血清钠降至<120meq/L，或每小时下降0.5meq/L以上，就会引起肌肉抽搐、癫痫发作和昏迷，死亡率高达50%。缓慢发生者很少有症状。低钠血症时脑与血浆之间的渗透平衡，允许水进入脑内，但是脑肿胀不如预计的严重。脑对低钠血症有两个调节机制：（1）间质液进入脑脊液；（2）丢失细胞内钾和有机溶质。当急性低钠血症时，水从血浆进入脑增加脑间质液的静水压，加速间质液被清除入脑脊液，通过脉络膜回到体循环。富于Na+的间质液被排除出脑，减少脑Na+含量，依次减少水进入脑的渗透压差。在发生低钠的第一个小时，从脑丧失Na+、K+、Cl-，对脑水肿提供一种保护作用。低钠持续下去，脑细胞内慢慢丧失其他的渗透溶质，主要是氨基酸。持久或严重的低钠血症时，维持有机渗透溶质对保护脑防止水肿很重要。纠正低钠治疗对脑的损伤，比低钠血症本身的危险更大。在纠正低钠血症的时候，脑细胞内钾和有机渗透溶质升高的速度，比这些物质丧失的速度更为缓慢。如果纠正低钠血症的速度，比恢复溶质的速度要快，那么较高的血浆克分子渗透压浓度会产生脑脱水和脑损害。即所谓的“渗透性脱髓鞘综合征”（osmotic demyelination syndrome）,或者称为“中心桥脑髓鞘溶解”（central pontine myelinolysis，CPM ）。
(二)心血管系统：心血管对低钠血症的反应主要取决于有效的动脉血容量。它的升降和基础疾病有关。容量缺乏的病人，低钠血症会进一步降低血容量，更多的水从ECF流入ICF。显而易见低容量性低钠血症比高容量性或等容量性低钠血症，更容易发生休克。
ADH是对抗低钠血症诱发液体转移所致低容量的主要因素之一。作为有效动脉血容量降低的重要反应释放ADH，低钠血症常伴随有水肿。非渗透刺激ADH释放，低钠血症的低渗抑制作用就无效，几乎所有低钠血症的情况，都会增加ADH释放。在这种背景下ADH的功能似乎是很矛盾的，因为它增加肾小管水的再吸收而强化低钠血症。但是ADH 也是一种强烈的血管收缩剂，即使是ADH 的浓度很低，它成为临床低钠血症的特点。ADH 增加末梢血管阻力，因此增加肝和肾的血流量，而减少皮肤和肌肉的血流，利于排出钠和水。
（三）肾脏：通常肾脏对低钠血症的反应是产生稀释的尿，但是由于ADH 的浓度是增加的，见到的是一种高渗和高钠的尿。ADH 的量取决于原发疾病过程，以及有效的动脉血容量。尿[Na+]低于10meq/L 说明肾脏处理钠的功能是完整的，以及有效动脉血容量是缩小的。反之，尿[Na+]大于20meq/L，说明肾小管有内在的损害，或者是对高容量的钠利尿作用。如果基本疾病明显损害肾功能就易于增加尿[Na+]。
（四）骨骼肌系统：剧烈运动时，特别是过多的出汗只补充水分，可以发生肌肉痉挛和软弱。当血清[Na+]纠正到正常，这些症状常很快消失。
三、诊断分析
低钠血症的诊断分析包括两个步骤：首先是检查低钠血症病人的血浆克分子渗透压浓度（osmolality）,分为高张性低钠血症（Posm>295），等张性低钠血症（Posm=275~295），低张性低钠血症（Posm<275）。然后低张性低钠血症又分为低容量性、等容量性和高容量性三类。
（一）高张性低钠血症：当有大量溶质主要在ECF 间隙中堆积的时候，发生低钠血症和增加血浆中起渗透作用的活性溶质。此时水纯净是从ICF 流向ECF，因而有效稀释了ECF 的[Na+]。这是低钠血症最普通的原因。血浆葡萄糖每增加100mg/L，降低血清[Na+]1.6~1.8meq/L。
（二）等张性低钠血症：低钠血症伴随正常血浆渗透压常称为“假性低钠血症”（pseudohyponatremia）。高浓度的血浆蛋白质和脂质，增加了血浆的非水、非钠的部分。真正的钠和水克分子渗透压浓度是正常，不需治疗。
（三）低张性低钠血症：这一类低钠血症引起细胞内容量扩充，结果是细胞功能受到损害。依据功能性细胞外液容量情况，进一步又分为三种类型。除了估计容量状态外，应集中分析诱发因素，检查血浆电解质和血浆渗透压之外，也应检查尿中电解质和渗透压。
1、低容量低张性低钠血症：同时有钠和水的丧失，常见于用低张溶液补充血容量。从肾或者肾外丢失大量[Na+]，它们的原因在前面已有叙述。降低细胞外液容量也可以由于肾的丢失。尿[Na+]浓度>20meq/L。临床上的表现常常是由于容量缺乏，而不是低钠血症本身。肾外丧失钠和水的病人，尿[Na+]<20meq/L。产生电解质和水的不平衡，造成ECF缩小和低钠血症。肾脏对容量缺乏的生理反应是减少游离水的排出。肾排水减少有四个机制：降低RGF；增加远端小管再吸收钠和水；减少肾单位稀释节段液体排出；以及由非渗透性刺激ADH的释放。
2、等容量低张性低钠血症：这些病人虽然ECF容量有轻度增加，临床上不会出现水肿，总体钠也并不缺乏。当出现体征时，常与CNS低张性密切有关。尿[Na+]常>20meq/L，ADH过量时可能更高。最明显的原因是‘ADH分泌不当综合征（SIADH）。有6条诊断标准：（1）低张性低钠血症；（2）尿克分子渗透压浓度不恰当的升高（常>200Pmosm/kg H2O）；（3）尿[Na+]升高（典型的>20meq/L）；
（4）临床上血容量正常；（5）肾上腺、肾、心、肝和甲状腺功能正常；（6）限制水分可以纠正。SIADH 的诊断主要是靠病因排除法。
SIADH的病因：第一类是CNS疾病有肿瘤、创伤、感染、脑血管意外（蛛网膜下腔出血）、多发性脊神经根炎、震颤性谵妄、多发性硬化症。第二类是肺疾病有肿瘤、肺炎、棉阻性肺病、肺脓疡、结核、囊性纤维化（汗中钠和氯的含量比正常大4~5倍）。第三类是癌肿有肺、胰、胸腺、卵巢、淋巴瘤。当然还有许多其它原因也可以刺激ADH分泌。记住它的诊断标准，和它的发病的原因，以及其它增加ADH分泌的因素，可以作出对SIADH 的正确判断。
3、高容量低张性低钠血症：这些病人总体水大量增加，表现为容量超负荷，比如出现末梢和肺的水肿。常损害了肾排除超负荷水的能力。[Na+ ]潴留过多时，使水也潴留。根据肾脏功能情况分为两类：一类是没有进行性肾功能不全，尿[Na+]<20meq/L。另一类是有进行性急性或慢性肾功能不全，尿[Na+]>20meq/L。
四、严重低钠血症的紧急处理
[Na +]>120meq/L不需要紧急处理。当很快发生严重低钠血症，[Na +]<120meq/L（即每小时血清[Na+]降低>0.5meq/L），或者有极度低下（即昏迷或癫痫发作，需要给予3%生理盐水（513meq/L）。给的速度是25~100ml/h，小心观察液体超负荷和血清钠升高。血清钠升高不要超过0.5~1.0meq/L/h。癫痫发作时可以增加到1~2meq/L/h。有时要给予速尿以减少体内的水分，便于更快纠正低钠血症。不要随便使用控制惊厥的药物。
治疗急性低钠血症很少发生并发症，特别是没有基本的CNS、肝或肾的疾病，不超过2%。慢性低钠血症脑水肿不很严重。可是这些病人在纠正的过程中，有出现脑损害的危险。神经系统损害是由于纠正钠的速度，快于脑对高渗透压的适应。死亡病人的脑组织会出现髓鞘溶解，中心桥脑脱髓鞘和损害桥脑外产髓磷脂神经原。典型病例的神经表现包括意识水平波动、行为障碍、发音困难、吞咽困难、或抽搐，发展至假性球麻痹和四肢麻痹。经过几周之后可以改善，少数病人留下永久性的损害。慢性严重低钠血症的病人，发生CPM 是纠正钠的速度快于0.5meq/L/h（12meq/L/d）。急性严重低钠血症病人，纠正速度超过0.5~1.0meq/L/h，用或不用利尿药都不会出现任何问题。临床低钠血症的病人，用高张或等张盐水治疗，用或不用利尿药，都不会引起严重神经并发症。
五、病例分析
病人XX，30岁女性。因为右臂红斑、丘疹、水疱伴疼痛8天，小便潴留4天多入院。2004年5月13日先入皮肤科、泌尿科治疗。因双下肢无力转入神经内科。诊断为急性脊髓炎（上升性，上胸至颈段）。既往病史有甲状腺功能减退，间断服药治疗。
入院查体：神智清楚，颈阻抗（+），右侧背部有散在性皮肤丘疹，已结痂。眼和面部无异常发现。四肢形态对称，双上肢肌张力5级，双下肢肌张力减退（左1级，右2级），双上肢深、浅感觉正常，左胸壁2~12平面痛觉减退，右胸壁5~12平面痛觉减退，双侧腹壁反射消失。双肱二头肌、三头肌反射存在。膝、踝关节反射（-）。入院后化验检查：Na+120meq/L，Cl-87，渗透压247.3mOsm/L。
MRI检查延髓-胸11段脊髓形态、信号改变符合炎症反应。头颅MRI、腹部和盆腔B超检查、胸片均为阴性。查HIV、梅毒、结核抗体、狼疮细胞、血沉均无特殊发现。脑脊液两次检查病毒（PCR）为阴性。两次查甲状腺功能均低下，给予甲状腺素片口服。多次生化检查均提示低钠、低氯。此外给地塞米松、丙种球蛋白治疗，病情一度好转。6月4日感冒后病情加重。双下肢肌力0级，巴氏征（+），反复发热39.5℃，每日尿量达4500~5500ml，血培养（-）。改用甲基强的松龙，无环鸟苷等。情况无好转。
2004年7月7日情况：左下肢肌力0级，右下肢3-级，双侧巴氏征（-）。Na+128meq/L，Cl-95，K+3.4。尿Na+308.9meq/24h，K+141.82meq/24h，渗透压300mOsm/L。皮质醇2.2μg/dl（8：00），3.8μg/dl（24：00），其正常值范围是上午8～9时16±10μg/dl，下午3～4时8±6μg/dl。尿17羟皮质类固醇和17酮皮质类固醇均正常。尿钠308.9mmol/24h，钾141.82mmol/24h，氯351.9mmol/24h，渗透压300mOsm/L。
2004年7月7日会诊讨论，病人的特点有（1）诊断明确是带状疱疹，疼痛厉害；（2）有甲状腺功能低下史；（3）双下肢肌力软弱，有明显的麻痹平面；腹壁反射消失；膝踝反射消失。这些症状可由脊髓炎症引起，也可由低钠血症所引起。前者缓解的时间较长，后者则需注意纠正。（4）循环稳定，血容量基本正常；属于低张性低钠血症；尿钠超过20meq/L；（5）整个情况说明血浆ADH浓度升高，其原因不符合SIADH的诊断标准，因为有肾上腺和甲状腺功能低下，所以这个病人发生正常容量低张性低钠血症的原因，包括肾上腺皮质和甲状腺的功能不全，不能抑制而增加体内ADH分泌，此外疼痛的刺激，药物如NSAID，卡马西平等的刺激均可增加ADH释放。处理方法包括限制水分的摄入，继续补充甲状腺素片和皮质激素，必要时加入ACTH。可用局部阻滞止痛。整个病情的好转要视基本疾病的转归。
六、小结
处理低钠血症应充分了解病史、过去病史和治疗。全面的体格检查，除检查血浆电解质外，测定24小时尿量和Na+、K+、Cl-浓度，以及血浆和尿的渗透压，对分析病情都很重要。
分析时先要肯定低钠血症的血浆渗透压如何，属于高张、等张，还是低张？如果是低张性低钠血症，又需要根据容量状况，分析是属于高容量、等容量或是低容量？最后在各自的病因中寻找致病的诱因。
各种原因中低张性低钠血症最常见。而低容量低张性低钠血症又更常见。
其次正常容量低张性低钠血症见于各种原因的ADH分泌过量。其中SIADH有其特殊病因，还有一些原因也可以刺激ADH分泌增加。分析时要全面考虑。
只有基本疾病获得治疗，低钠血症才有望得到纠正。