胸段硬膜外阻滞复合异丙酚与急性心肌梗塞兔心肌细胞凋亡关系的研究
重庆医科大学附属第一医院麻醉科（400016）高进 陈萍

目的：以往的观念认为急性心肌梗塞时，心肌细胞死亡是坏死，可是近来的研究表明，鼠、兔和人类的心肌细胞在经历长时间的缺血缺氧或缺血再灌注后，出现明显的凋亡特征。本研究旨在探讨胸段硬膜外阻滞复合异丙酚对实验性急性心肌梗塞兔心肌细胞凋亡和凋亡相关调控基因蛋白（p53、Bcl-2）的影响。方法：24只新西兰兔于气管切开插管，胸段硬膜外阻滞下开胸结扎左冠状动脉前降支，随机分为四组（n=6）：对照组（I），硬膜外腔注入生理盐水0.2～0.3 ml· kg-1，生理盐水1ml·kg-1·h-1静脉持续输注30 min；TEA组（II）,硬膜外注入1%利多卡因2～3mg·kg-1；异丙酚组（III），持续静脉输注异丙酚20mg·kg-1·h-130分钟；TEA复合异丙酚组（Ⅳ）。4h时取梗塞区域的心肌置于4%的多聚甲醛中固定保存。用TUNEL法检测兔梗死区的心肌细胞凋亡，免疫组化法检测p53和Bcl-2蛋白在心肌细胞中的表达水平。在每张玻片上，分别随机选择10个区域，每个区域计数100个细胞，统计出凋亡细胞数，然后加在一起，即为每千个心肌细胞中的凋亡细胞数。结果： 凋亡的心肌细胞核固缩，染色质浓集，呈深浅不一的棕褐色，正常心肌细胞胞核呈蓝色。对照组有大量的凋亡细胞，其千分率为703.42±34.19‰；异丙酚组和胸段硬膜外阻滞复合异丙酚组的凋亡细胞数与对照组之间存在明显差异，其千分率分别为567.25±25.56‰和552.82±65.59‰。阳性表达的p53蛋白积聚于胞核内，可见阳性的心肌细胞胞浆浓缩、核固缩变稍圆，并见染色质浓缩聚集于核膜下，与TUNEL法检测到的凋亡细胞相似，即形态学上表现为凋亡的心肌细胞，p53蛋白表达最强。Bcl-2蛋白的表达主要积聚于胞浆，呈深浅不一的棕褐色。与对照组相比，胸段硬膜外阻滞复合异丙酚组和异丙酚组梗死区心肌中的p53蛋白表达显著减少，Bcl-2蛋白表达增高显著，两组间无明显差异。胸段硬膜外阻滞组各指标与对照组无明显变化。结论：急性心肌梗塞时存在明显的凋亡现象，且受p53上调、Bcl-2下调，两者相反调节其凋亡。胸段硬膜外阻滞复合异丙酚通过减少梗死区心肌组织中p53蛋白的表达和增加Bcl-2蛋白的表达，从而抑制急性心肌梗塞引发的心肌细胞凋亡。

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目的：麻醉、手术和CPB是心脏手术造成激素和代谢反应的重要原因。本研究旨在探讨CPB对激素、糖代谢和胰岛素抵抗的影响。方法：19例先心病患儿分别在麻醉前、CPB前、CPB15min开放主动脉5min、停机20min采血测定血糖、胰岛素、C肽、生长激素和皮质醇，计算胰岛素敏感性指数和胰岛素血糖比。结果：CPB期胰岛素、生长激素和皮质醇浓度较CPB前有显著增高；血糖、C肽和胰岛素血糖比也有类似变化，但CPB期胰岛素敏感性指数明显低于CPB前。结论：CPB期应激激素和血糖明显增高，胰岛素抵抗加重，并且这些变化随应激刺激的加强而加强，CPB期胰腺β细胞分泌功能并未被抑制。

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目的：研究参附注射液（SF）对缺血再灌注心肌线粒体的保护作用及浓度效应关系。方法：40只成年大耳白兔随机分为5组，建立Langend?rff模型灌注其离体心脏，各组St.Thomas停跳液中SF浓度分别为0%（对照组）1%（SF1组）、5%（SF5组）、10%（SF10组）、15%（SF15组），使其在37℃下接受45min全心缺血、40min复灌。测定复灌后冠脉流出液中磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）活性，取心室肌标本测定线粒体丙二醛（MDA）、线粒体钙含量，电镜观察心肌超微结构并行线粒体评分。结果：1 心肌酶学指标： SF1、SF5、SF10组漏出液CK－MB含量明显低于对照组（P<0.05 或 P<0.01）而SF15组反而高于对照组（P<0.05）。2 线粒体MDA及钙含量： SF1、SF5、SF10组线粒体MDA及钙含量均明显低于对照组（P<0.05或P<0.01），SF15组线粒体MDA含量低于对照组（P<0.05）而线粒体钙含量高于对照（P<0.05）。3 心肌超微结构及线粒体评分：对照组肌原纤维断裂、溶解，Z线增宽、模糊，出现异常收缩带，线粒体肿胀变形、基质密度降低、嵴排列紊乱。SF1、SF5、SF10组线粒体计分明显优于对照组（P<0.05或P<0.01），其中SF5和SF10组可见明显的形态学差异：线粒体肿胀不明显、排列较整齐，基质密度均匀，嵴排列紧密，内外膜清晰可见。而SF15组线粒体肿胀变形明显，基质呈空泡状，部分嵴解体、消失，甚至线粒体膜破裂、内容物流失。其线粒体计分高于对照组，但差异无显著性（P>0.05）。结论：适量SF加入St.Thomas停跳液对缺血再灌注心肌线粒体有保护作用，可减轻线粒体脂质过氧化、线粒体钙超载、保护线粒体结构的完整性。浓度过高（15％）则可能增加线粒体钙负荷，反而引起心肌细胞的损伤。

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目的: 凝血酶是哺乳动物体内凝血瀑布反应的关键酶，在脑血肿中心部位凝血酶的最高浓度可以达到250IU/ml甚至更高，虽然凝血酶在向周围脑组织渗透过程中有所衰减，但是高浓度的凝血酶直接作用于中枢神经细胞时却可诱导神经发生不同程度的损伤和凋亡反应，本实验通过研究不同剂量凝血酶对体外原代培养的神经胶质细胞细胞凋亡反应的影响，探讨凝血酶诱导神经胶质细胞凋亡的剂量依赖关系，为研究进一步的保护措施打下基础。方法 通过改进的体外星形胶质细胞培养方法，获得纯度达93.5±3％的星形胶质细胞（特异性GFAP免疫荧光鉴定），然后采用流式细胞仪技术和传统的DNA梯度电泳的方法对6个不同浓度(0IU/ml，10IU/ml，20IU/ml，50IU/ml，100IU/ml，200IU/ml)，3个不同时间点（24h、48h、72h）的细胞凋亡情况进行了检测，所得结果使用SPSS11.0软件包进行计数资料卡方检验、计量资料t检验，p<0.05为有显著性差异，p<0.01为有非常显著性差异。结果 :组内比较P<<0.01，相差非常显著；凝血酶不同剂量组间均有非常显著性差异（P<0.01），各剂量组不同时间点之间也有非常显著性差异（p<0.01）。DNA梯度电泳显示，对照组呈现一条靠近加样孔光亮条带，而凝血酶不同剂量组间随着剂量的加大和时间的延长，均呈现逐渐增强的两条以上的梯状条带（180～200bp）。说明凝血酶对神经胶质细胞的损伤和诱导凋亡反应存在明确的剂量和时间依赖性，而且凝血酶作用时间延长后，还可以诱导神经胶质细胞发生不同程度的DNA损伤。讨论: 凝血酶对神经细胞的损伤是近几年的国外研究的一个较热的课题，国内研究刚刚开始，实验证明，在体外情况下凝血酶确实和神经胶质细胞凋亡之间存在明确的时间剂量关系，这从体外实验角度验证了脑外科创伤、手术后病人产生癫痫、部分区域功能丧失以及发生精神障碍的原因，也为研究进一步的保护措施打开了思路。如何根据这个剂量时间依赖关系采取积极的保护措施，以及尽快应用于临床是一个急需解决的课题。

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ARX模式听觉诱发电位指数的临床应用研究
上海市第一人民医院（200080） 葛圣金

目的：简述ARX模式听觉诱发电位指数（AAI）的监测原理及最新临床研究进展。
摘要：维持合适的麻醉深度是确保病人安全和创造满意的手术环境的前提。自从1847年许多麻醉工作者就开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。因此，伴随着肌松药于1942年开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。近些年来，电子计算机技术迅猛发展，从而使快速提取及分析自发脑电信号和诱发电位以监测麻醉深度成为可能。这些新型技术中，双频指数（BIS）和中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）倍受关注。BIS是美国FDA批准的第一种可运用于监测药物镇静深度的脑电方法。而MLAEP在监测镇静/麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点，许多研究均显示MLAEP是监测镇静深度极具前途的方法。
现在，提取并计算出MLAEP指数的模式有两种：经典的移动时间平均数模式（MTA model）和新型的外因输入自动回归模式（ARX model）。前者耗时间约45 s，而后者仅需2~6 s。近来，外因输入自动回归模式提取的听觉诱发电位指数（AAI）已逐渐试用于临床监测麻醉/镇静深度。
鉴于临床麻醉深度监测的重要性和AAI可能的应用前景，近年来国内外许多学者以AAI为研究对象，探讨了其临床应用的可行性和可靠性。现有研究结果如下：
1、AAI与临床镇静深度显著相关，且可能比BIS相关性更好；
2、AAI能快速反映术中意识状态的转换，用于监测术中知晓有一定临床价值；
3、麻醉中使用AAI监测能减少麻醉药的用量，并维持相对合适的麻醉深度；
4、AAI对内在和外在刺激敏感；
5、BIS不能监测氧化亚氮的麻醉深度，AAI能反映氧化亚氮的麻醉深度，但相关性较差；
6、AAI和BIS均不能有效地监测氯胺酮的麻醉深度；
7、AAI可能受肌源性因素的影响；
8、AAI监测中应尽力排除外源性电磁干扰。
结论：AAI用于麻醉深度监测有一定的临床实用价值。

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已有报道表明异丙酚对凝血功能有影响，本文就使用异丙酚静脉靶控输注维持和异氟醚吸入维持对凝血和术中失血的影响进行比较。将38位接受头颈部手术，ASAⅠ-Ⅲ的病人随机分配到异氟醚吸入麻醉维持组（呼气末异氟醚浓度1－1.5%）,以及异丙酚静脉靶控输入麻醉维持组（静脉异丙酚靶浓度2－5微克/毫升）。分别在诱导前，诱导后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟和麻醉结束后三十分钟采集患者全血标本，将全血标本钙化后使用血栓弹性描计图对两组各时段全血标本进行凝血功能比较。估计纱布重量的变化和吸引瓶中所收集的失血对两组患者术中失血量进行比较。两组患者诱导时所引起的低血压和术中体温都没有显著差异。结果 两组患者的血栓弹性描计图的各项参数（开始纤维蛋白形成反应时间，凝血时间，最大振幅和血块形成率）和纤溶各参数在各时间点都没有显著差异。两组的术中总失血量也没有显著差异（异氟醚组：平均失血量 350ml，20－1200ml之间；异丙酚组：平均失血量：200ml，50－800ml之间）。两组随时间开始纤维蛋白形成反应时间缩短，ɑ角增大（P<0.05）,有显著差异。 结论 同异氟醚维持麻醉相比较，异丙酚维持麻醉（目标靶浓度2－5微克/毫升）并不引起用血栓弹性描计图可以发现的凝血变化，也不会增加术中的失血量。讨论 异丙酚是临床上使用的最为普遍的一种静脉全麻药，已经广泛用于成人及小孩的麻醉诱导和维持、无痛人流、无痛胃镜纤支镜等。然而既往有很多关于异丙酚抑制凝血和血小板聚集、增加纤溶活性，脂质溶剂抑制血小板活性的报道。但是这些报道都是体外高浓度异丙酚试验得出的结果。本试验使用血栓弹性描计图作为检测手段，消除了某些可能引起混淆的因素，如排除了体温及动脉血压对凝血的影响。本结果提示与异氟醚比较，静脉全麻药异丙酚（静脉靶控输注维持麻醉，靶浓度2－5微克/毫升）不会引起有临床意义的凝血功能抑制。我们认为异丙酚在没有其他影响凝血因素的情况下可以安全的用于禁止使用可能增加出血的操作的患者。但是应当对长期使用异丙酚如ICU镇静是否影响凝血功能进行进一步的观察，以及在已经使用了对凝血有影响的药物如非甾体类抗炎药的情况下使用异丙酚是否会导致凝血纤溶失衡进行更深入的研究。

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阿曲库铵预注效果的临床研究
重庆市急救医疗中心（400014） 吴嘉宾 刘斌

目的：多数非去极化肌松药的预注效果已经被确认，但阿曲库铵的预注效果仍有争议。本实验采用完全随机双盲的方法，评定阿曲库铵的预注效果。方法：ASAI～Ⅱ级全麻择期手术40例，其中男23例，女17例，年龄18--60岁，全部病例皆为普外科手术。采用完全随机双盲实验方法，观察阿曲库铵单次给药组和预注组对肌松药临床药效的影响。结果：阿曲库铵预注可以在不延长临床作用时间的前提下加快肌松药起效时间。而阿曲库铵预注0．05mg·kg-l，预注间期4分钟，可达到满意的预注效果。

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丙诺啡和曲马多配伍用于病人静脉自控镇痛的药效比较
重庆医科大学附属第一医院麻醉科（400016）唐万碧 张光新 唐小宁

目的:比较丁丙诺啡和曲马多联合用药不同配伍的 PCIA 药效及不良反应的临床观察。方法 使用PCIA的病人120例，随机分为三组，每组各40例。药液配伍分别为：I组丁丙诺啡0.6mg，曲马多400mg，氟哌利多2.5mg，生理盐水47ml。II组丁丙诺啡0.9mg，曲马多400mg，氟哌利多2.5mg，生理盐水45ml。III组丁丙诺啡0.6mg，曲马多600mg，氟哌利多2.5mg，生理盐水43ml。三组病人药液总量均为60ml。PCIA的负荷剂量3ml，单次剂量1ml，连续背景输注给药0.01-0.015mlokgˉ1hˉ1,锁定时间10分钟。观察术后4、8、16、24、48小时的BP、HR、RR、SPO2 、镇静、恶心、呕吐、眩晕、出汗、瘙痒、镇痛效果评分及药物用量。结果 三组病人镇痛效果均满意（P > 0.05）。II组病人眩晕发生率较高，III组病人恶心、呕吐、出汗高于I组和II组病人（P > 0.05）。三组病人均无过度镇静和呼吸抑制。结论 三组不同配伍的药液用于术后PCIA效果满意。I组病人不良反应最小，临床应用更好。

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颈内静脉留置导管引发对侧臂丛神经卡压性损伤
第三军医大学西南医院麻醉科疼痛医疗中心（400038）聂发传 苏东 陈金梅

患者女性，51岁，右侧胸锁乳突肌正中入路穿刺颈内静脉留置双腔导管高价静脉营养。6天后出现左前臂尺侧隐痛，症状持续加重，不久整个左上肢持续疼痛，阵发性放电样剧痛，口服曲马多300mg /日不能有效缓解，连续三日严重疼痛性失眠。查体：穿刺处皮肤缝合固定较紧，自然状态时头颈疼痛性被动右偏、左旋，左颈部斜角肌间隙轻度压痛，头颈被动过右偏位引发左上肢剧烈疼痛。诊断：急性左侧胸廓出口综合征。立即拔除颈内静脉导管，4小时后疼痛开始减轻，当晚未服镇痛催眠药物睡眠较好。次日上午头颈体位正常，左上肢疼痛基本消失，遗轻度麻木感。第三天左上肢、肩胛区全部症状消失，此后再无发作。本案例提示部分病人可能存在一定程度的臂丛神经解剖学受压基础，头颈偏斜使臂丛沿途张力加大后短期即可引发急性胸廓出口综合征。建议临床长期留置深静脉导管时不一定要瞄准颈部入路。即使一定要在颈部穿刺插管，自然体位时缝线应处于松弛状态。

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一、口腔颌面外科麻醉教训
（一）案例回顾
例1：男，53岁，62kg。入院诊断舌癌，择期在气管插管全麻下行口底、舌、颌、颈及皮瓣移植联合手术。术前病人一般情况尚可，各项化验及心电图检查大致正常。术前肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥纳0.1g。入手术室病人心率68次/分，血压130/80mmHg，全麻诱导用氟哌利多5mg、芬太尼0.2mg、硫喷妥钠5mg/kg，司可林100mg静注，气管插管后，控制呼吸。术中以1%普鲁卡因、0.1%司可林与哌替啶150mg复合液（400ml为1单元）持续静滴，间断吸入安氟醚辅助。术中麻醉平稳，无异常情况发生，手术历时约8小时，手术结束约30分钟，病人清醒，绷带包扎完毕，病人自主呼吸恢复满意，SpO296%心率，血压在正常范围，故拔除气管导管，拔管后病人出现"打鼾"，托下颌后好转，放入口咽通气道，护送回病房。到达病房后病人再次出现"打鼾"，调节口咽通气道及托下颌无改善病人情况，病人出现呼吸困难，明显"三凹"征，口唇发绀，面罩加压给氧无效。即刻派人到手术室取喉镜和气管导管，同时将包扎的绷带松解，松解完毕发现病人呼吸心跳骤停。待将喉镜和导管取来，仓促进行插管，发现整个咽腔组织水肿严重，插管困难，最终抢救无效死亡。
（二）分析与讨论
例1：病人手术范围广、手术时间长，加之皮瓣移植后整个咽腔正常结构改变，长时间手术造成咽腔软组织水肿严重，拔管后整个口咽部被水肿组织占据，出现"打鼾"，即上呼吸道梗阻。另外，部分下颌骨切除致使咽腔组织无支架支撑，舌及其他软组织塌陷、后坠，加重呼吸道梗阻。由于绷带包扎固定，软组织肿胀后只能向咽腔中心移位，因此，拔管后，放口咽通气道只能缓冲片刻，最终发展为完全性上呼吸道梗阻，严重缺氧导致病人呼吸心跳骤停。（三）防范与教训 口腔颌面手术大都临近呼吸道入口处，保持呼吸道通畅是围手术期麻醉管理的关键。①手术结束后绷带包扎应注意宽松度，不宜包扎过紧，并将绷带绕着下颌骨包扎，避免包扎颈部，以给水肿的软组织充分的缓冲余地；②手术后即使病人完全清醒、心率、血压及呼吸均正常，也不应过早拔管。拔管前可先将导管移至健侧口角，然后用喉镜明视下观察咽喉部情况，若难以窥视会厌或咽腔软组织水肿严重，则不宜拔管，继续带管观察，并给予适量镇静与镇痛药物，使病人能耐受导管刺激。手术结束前给予较大剂量的激素，对术后消除水肿有益；③必要时行预防性气管切开，以策安全。
二、腹腔镜胆囊切除术中发生CO2气胸
通过腹腔镜做胆囊切除是一种新的，日趋普及的技术。但是由于手术需要借助于CO2气腹，与常规腹部手术有许多不同之处。
（一）案例回顾
例1：患者，女，61岁，63kg。既往健康，拟行腹腔镜胆囊切除手术。全麻用双异丙酚和芬太尼、维库溴铵诱导，气管插管后听诊双肺呼吸音清晰、通气良好，以N2O-O2-异氟醚维持麻醉，间歇正压通气，潮气量600ml，吸气气道峰压17cmH2O。术中监测ECG、BP、SPO2、PETCO2、吸入气氧浓度，潮气量和气道压力。病人手术时取头部抬高15°腹部行四个切口，即脐、上腹部、右肋缘下及腋前线处。通过脐切口吹入CO2保持气腹。操作将结束时（接近50分钟后），经脐部切口切除胆囊时，改经上腹部切口将CO2吹入腹腔。不久，SPO2由97%迅速降至85%，其它监测无明显变化，但临床检查表明右肺通气减少，同时胸部叩诊呈过清音。胸部X线证实右侧气胸的临床诊断，右肺压缩将近50%，用14号塑料套管计插入第2肋间，抽出800ml气体，分析这些气体全部由CO2组成。胸腔气体排空，SPO2升至96%，此时手术结束。用新斯的明和胃长宁催醒后，以后病人没有发生呼吸问题。次日上午重复X线检查提示右肺安全膨胀，术后第2天病人出院。
（二）教训与防范
本例从胸腔吸出的气体是CO2，证实气体是从腹腔进入胸腔的。CO2从腹腔进入胸腔有许多途径，包括手术损伤到隔肌和胸膜、先天性胸膜一腹膜通道或腹膜下途径。由于病人取头高位，CO2通过上述任何一种途径都可能由腹腔进入胸腔。手术中上腹部插管可引起镰状韧带穿孔，所以最有可能成为气体向上的通道。韧带在隔肌下支撑肝脏向上分为两层形成"裸区"，或者气体可以通过腔静脉孔进入纵隔，由于压力逐渐增加，纵隔胸膜随之发生破裂引起气胸。本例提醒麻醉医师，腹腔镜胆囊切除术中吹入CO2形成气腹时可能引起气胸，特别是当这种技术主要用于上腹部操作时更应警惕，以免发生意外。

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患者，女，32岁，因"孕37周"入院拟行剖宫产。患者于5年前被诊断为慢性再生障碍性贫血，经治疗后病情得到初步改善，平日偶有齿龈出血症状。
入院实验室检查示：血常规：WBC3.0×109/L，RBC2.9×1012 /L，PLT42×109/L，N 42%，Hb 85g/L；出血时间：BT 8min；凝血三项有不同程度的延长。
患者入室平卧后，给予面罩吸入混合气体N2O/O2（1:1）及安氟醚（1MAC），待进入浅睡眠状态后，将笑气浓度降为30%维持。采用2%利多卡因沿腹部拟切口处作皮下浸润麻醉，数分钟后经检测局麻效果良好，开始手术。开腹过程中，孕妇始终处于浅睡眠的意识模糊状态。当孕妇出现无意识的明显体动时，则追加适量局麻药物，可明显缓解或制止患者体动。待充分显露子宫，破宫之前，给予静注琥珀酰胆碱80mg。推药后用双手托起患者下颌，面罩辅助通气，约1分钟后患者下颌充分松弛，于口腔中快速插入喉罩连接呼吸机进行机械通气，继续吸入N2O/O2（1:2），停止吸入安氟醚。同时快速切破子宫，将胎儿取出断脐，全过程约在3分钟内完成。胎儿取出断脐后，给予孕妇静注咪唑安定2mg，依托咪酯100mg，芬太尼0.1mg，万可松2mg，实施静吸复合麻醉，同时于宫体内注射缩宫素40IU，静脉滴注红血球400ml，血小板10单位。术中严密观察血压，维持氧饱和度95%以上，呼气末CO2浓度低于35%。止血关腹历时约40分钟，其间产妇生命体征平稳，未再推注任何麻醉药物。术后关闭N2O/O2，10分钟后孕妇自然清醒，肌力恢复良好。
讨论：再生障碍性贫血是一种骨髓造血干细胞受损、红骨髓被脂肪髓代替、红髓总量减少所致的全血细胞减少性血液病。再障合并妊娠对母婴均有一定危险，主要是妊娠后的血液稀释，使本已全血细胞减少的再障患者表现得更加贫血，血红蛋白及红细胞的减少使得携氧能力下降而致缺氧，粒细胞、单核细胞的减少降低了机体抵抗力而易并发各种感染，血小板的减少则使凝血功能下降而有颅内出血的危险。再障病人过去强调一定要"严格避孕，妊娠早期应终止妊娠"，但近年来随着再障治疗的进展，有的病人病情可获长期缓解，只要加强监护，再障病人能够耐受妊娠与分娩。对再障病人而言，由于任何神经阻滞或硬膜外麻醉的穿刺操作，都可能形成局部血肿和继发感染，或引起脊髓压迫导致截瘫，故应绝对禁忌。对于再障病人的手术实施全麻相对较安全，但在剖宫产手术中，因需要考虑静脉麻醉药物对胎儿的影响，所以直接采用全麻也不适宜。该再障孕妇顺利实施剖宫产手术，我们有如下体会：（1）采用局麻切皮开腹，同时辅助吸入麻醉性气体N2O/O2与安氟醚，虽然不能达到硬膜外阻滞的完全止痛效果，但孕妇处于一种浅睡眠的意识模糊状态，加之局麻药物的作用，使其可以耐受手术的疼痛刺激，如此处理避免了硬膜外血肿形成而致截瘫的危险。虽然N2O可与维生素B12竞争，干扰一些依赖维生素B12的酶的活性，从而抑制脱氧核糖核酸的合成和血细胞的发育，但是有研究报道吸入50%N2O24小时，人的骨髓才会出现巨幼红细胞抑制，一般手术的短时间吸入并无妨害，而且骨髓功能可在停止吸入N2O12小时内恢复。N2O对呼吸道无刺激性，作用迅速，对子宫及胎儿均无影响；低浓度安氟醚浅麻醉时对孕妇和胎儿影响也较小，所以手术初期采取局部麻醉辅以吸入麻醉是比较安全的选择。（2）琥珀酰胆碱脂溶性很低，且易被胆碱脂酶迅速分解，难以快速通过胎盘，在常用剂量时极少向胎儿移行。破宫取胎儿前给予适量的快速短效肌松药物琥珀酰胆碱，可使子宫充分松驰，有助于胎儿的快速取出。胎儿取出断脐后排除了静脉麻醉药物对胎儿影响这一因素，可及时静脉推注全麻药物，对孕妇实施静脉全身麻醉。（3）选择恰当的通气方式对再障患者也很重要。由于再障患者凝血功能较差，喉镜及气管插管操作本身极易引起咽喉、声带粘膜下出血，造成上呼吸道阻塞，而采用喉罩可有效防止咽喉部的损伤出血，降低上呼吸道阻塞的危险。（4）麻醉诱导和维持全程保证供氧充分；避免深麻醉导致的循环抑制和免疫抑制，采用复合用药方式以减少麻醉药用量。术中尽可能维持血流动力学的稳定，输入适量红血球和浓缩血小板，可减少术中失血量和降低术后不断出血的可能性。（5）手术力求迅速，操作轻柔，以减轻创伤和应激反应。
合并有再生障碍性贫血的孕妇较为少见，其剖宫产手术的麻醉要求既要充分考虑孕妇本身的特殊病情，又要考虑到麻醉对胎儿情况的影响。麻醉初期采用局部麻醉辅助气体吸入麻醉，待取出胎儿后改为静吸复合麻醉，可较好地解决这类手术麻醉中的矛盾问题，不失为一种有效的麻醉选择。

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佳苏沦致高血压1例
重庆市第九人民医院（400700） 邓长流

患者，男，34岁，70Kg。于2天前车祸伤后，感腹痛，当时未住院治疗。今日感腹痛加剧，入院就诊后，CT示腹腔积液，脾挫裂伤，腹穿有不凝血。既往史无特殊。拟在全麻下行剖腹探查脾切除术。入室一般情况尚可，BPl50／90mmHg，HRl25次/分，R20次/分。麻醉诱导：静脉给予力月西0.15mg/Kg，芬太尼3ug／Kg，力蒙欣lmg/Kg，司可林0.1后1.5min气管内插管，接麻醉机行机械通气，术前给维库溴铵0.08 mg／Kg.麻醉维持：力蒙欣3mg·Kg-1·h-1+维库溴铵0.lmg·Kg-1·h-1，芬太尼0.lmg间断推注。手术开始后行颈内静脉置管，监测中心静脉压。麻醉平稳，手术顺利，出血约2500ml。术中输平衡液3000ml，聚明胶肽500ml，自体血_1000ml，手术历时1.5h。术毕BPl30／75mmHg，HRl00次／分，CVP8cmH2O，尿量为500ml。病人呼吸恢复，潮气量260ml，呼吸频率28次／分。给予佳苏仑1.5mg／Kg后lmin，病人出现烦躁、血压升高170／133mmHg、心率加快148次／分、Sp02迅速下降为78％，立即给予吸氧，很快上升为99％。此时，病人意识淡漠、全身大汗、血压上升为190／140mmHg、心率为160次／分。立即给予硝酸甘油lmg气管滴入，5％碳酸氢钠注射液250ml静滴。5min后逐渐下降，lOmin后为127／74mmHg、126次／分，测CVP为9cmH2O，意识恢复。继续观察5min无异常，拔除气管导管，安返病房。体会：佳苏仑为一种非特异性呼吸兴奋药，它直接作用于呼吸中枢，注药后20--40s开始起作用，2min后达到高峰，持续时间仅数分钟，小剂量时通过颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量时直接兴奋延髓呼吸中枢，使潮气量加大，但呼吸频率增加有限。本病例使用佳苏仑1.5mg／Kg后出现烦躁、出汗、血压升高、心率增快、SpO2下降，系佳苏仑剂量过大时引起的心血管不良反应，可能与大剂量时直接兴奋脑干和心血管运动中枢并间接地通过交感肾上腺系统引起外周血管收缩使血压上升有关[1]；再有病人可能缺氧，C02蓄积，低氧血症，导致病人血压进一步升高。冈此在使用佳苏仑催醒时应注意它的不良反应和禁忌症，同时应充分给氧，严密监测。

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硬膜外麻醉并发症分析
第三军医大学大坪医院麻醉科(400042) 刘怀琼

中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会，其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较大。会议过去已经几年，类似的并发症时有发生，有必要就此分析讨论，引起更多人的重视。
根据收集的资料大致可以分为以下几种情况：局麻药进入血管内引起中毒反应107例，局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻72例，拔管困难和导管折断54例，脊神经根损伤31例，胆心反射22例，截瘫12例，硬膜外血肿压迫5例。
一、 情况分析
（一）药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高，某医院5075次硬膜外麻醉发生21例（约0.4%）。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见，出血多时可改换穿刺点，再遇出血则应放弃硬膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿，要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。
硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进局麻药从血管破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。
(二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生，处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中发生6例（0.024%）。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现，或者是太硬的导管刺破硬脊膜，注射试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸，不至于死亡。
（三）拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管是多次使用，质地变硬，易刺破硬脊膜，且易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有关，和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时，为收缩的肌肉所夹住，或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。
（四）神经根损伤，多是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。虽然病人在3~6月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太少，有报道硬膜外镇痛时，导管压迫神经根造成损伤。
（五）胆心反射造成的心动过缓较多见，容易处理，如果未及时处理，或者同时伴有低氧血症、高碳酸血症以及严重的手术刺激，可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系，为安全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。
（六）截瘫的发生较少，但后果严重，发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例，术前应重视病史询问，加强检查，病人可能没有预兆的症状和体征，硬膜外麻醉后才引起截瘫，可能与硬膜外腔压力升高有关。硬膜外腔注入空气过量，结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻药，造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量，易造成缺血性损害。
（七）硬膜血肿压迫，发生在以下情况：穿刺困难，反复操作，出血量多，形成血块。腹腔内压力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的，多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。
二、预防措施
（一）严格选择适应证
要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难，勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核伴有冷浓疡，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病，常有误诊为外科疾病而手术者更应警惕。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手术，上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作，有求必应，吊以轻心。
（二）改进操作技术
目前操作技术不规范，没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法，穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2~3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感，针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感，注射器内气泡不压缩，只是客观反映，不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前应检查导管质量，包括硬度、韧性、有无折痕等。
如果穿刺针有出血，量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固，应拔出换间隙重新穿刺置管，或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药，目前还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水，如出现血肿压迫，经CT证实可考虑用溶栓药。
对穿刺有出血的病人，术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候，麻醉平面尚固定不变应有警惕，及早作CT检查。争取早作处理，6h以后效果就不理想。
神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多，特别在多次硬膜外麻醉之后，发生的症状和体征也不一致，有的无症状体征，有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小心。
（三）局麻药和辅助药
试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何，药物中毒死亡不少，应毕生注意。
辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺酮。
（四）拔管困难
报道取导管的方法很多，包括改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症，不必大惊小怪。
总之，三句话：严格掌握适应证，规范操作方法，慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技，考虑不周全会造成生命危险。

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警惕椎管内联合麻醉所致的心跳骤停
重庆市肿瘤医院麻醉科（400030）唐延先

腰麻联合硬膜外麻醉（即椎管内联合麻醉），具有起效快、用药量少、麻醉阻滞完善、术后不良反应轻以及术后硬膜外自控镇痛等优点，已成为目前临床较为热门的麻醉方法之一。这种麻醉方法由于应用普遍，操作简单，甚至"熟练"，并且所服务的病人往往一般情况良好，手术较小，由此而引发的心跳骤停易被麻醉师所忽视，即使发生，也往往被形容为"非常罕见"(very rare) 、"意想不到"(unexpected)的麻醉意外而成为"逃跑"的理由。其实，腰麻所致的心跳骤停，并非罕见，Auroy的一组9万余例腰麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉等麻醉方法调查报告发现：32例心跳骤停中26例发生于腰麻，其发生率为6.4/万。另一组调查报告也发现：非心脏手术的心跳骤停发生率为3/万，硬膜外麻醉为1/万，而腰麻发生率则为7/万，因此，有必要给予高度重视。
复习众多的文献资料，发现腰麻所致的心跳骤停具有如下特点：
1、发生率较高；
2、发生突然（有时可能防不胜防）；
3、病人一般情况较好（ASA评分I级）；
4、年轻人居多；
5、手术较小。
术中引发心跳骤停的原因受多种因素的影响，1985年，Keenan & Boyan 总结了15年间发生的与麻醉相关的心跳骤停中，指出50%是由于通气不足所致，并认为这些心跳骤停的2/3是可以避免的。由于椎管内麻醉80%需要使用强化镇静剂，因此，人们很容易将强化镇静剂的使用所诱发的心跳骤停加以联想。但早期的研究却发现：伴有呼吸系统疾病的患者在行腰麻时，很少发生心跳骤停。即使麻醉阻滞平面达T4时，并不导致通气不足，相反还伴有轻度的过度通气。因此，腰麻引起的心跳骤停是否主要与原发性肺部疾患有关的问题不能确定。许多临床研究也发现：没有一项能真正证明腰麻时使用镇静剂后与心跳骤停直接相关。因此，"过度镇静"是引起腰麻心跳骤停的主要因素存在着争论。上个世纪80年初，Nellcor研制出第一台脉搏血氧仪--Pulse Oximeter N-100，并广泛用于临床是否可结束这一讨论，因为经观察发现：绝大多数腰麻发生心跳骤停时，并不存在低氧血症，SpO2常常在95~100%，同时也由于脉搏血氧仪的问世，使术中麻醉意外的发生率减少了40%。
为此，有理由将研究的方向的重点转向神经反射与循环系统的关系上。Murray 和Bonica早期的研究已证实，腰麻时引起的心动过缓及心跳骤停与交感神经的阻滞存在直接或间接的关系。
研究发现：腰麻时，脊髓交感神经阻滞的节段水平往往比感觉神经阻滞高2~6个节段，即如果一个病人的麻醉感觉阻滞平面在T4时，就意味着该病人T1~T5的心加速神经已完全被阻滞，将可能导致心脏频率的变化--心动过缓，（这也是目前胸段硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛的理论基础）。生理学研究发现，心脏的频率受体液和神经的双重调控，而神经控制主要通过压力感受器、化学感受器以及心脏自律神经系统来完成。交感神经的兴奋加强窦房结的自律性，加快房室和室内传导，提高收缩力使心肌兴奋，心率加快，副交感神经的作用则相反，两者处于动态平衡状态。椎管内麻醉时可打破这一平衡，使副交感神经兴奋增强，因此导致血压下降与心动过缓，其发生率约为9~13%。
回心血量的减少可诱发心动过缓！
众所周知，椎管内麻醉时，脊髓交感神经的抑制，导致当回心血量的减少，这一现象在腰麻时特别明显。Sancetta早期的研究就发现：当腰麻平面在T4以下时，右心房压力下降36%；当平面高于T4时，右心房压力下降53%。如果此时存在体液的丢失，这些影响会更加明显。例如腰麻时，血液丢失>10ml/kg，CVP将减少66%。同时还发现，回心血量的减少可导致迷走张力的增强，从而引发严重的心动过缓。为什么回心血量的减少会导致心动过缓？这一现象在某些失血性休克病人中也常见到。研究提示，心脏除了受外周神经体液的调节支配外，自身存在着三种反射可导致心动缓：
1、 存在于心肌细胞内的起搏牵张感受器，该感受器起着牵张发射的作用，与心脏的频率有关；
2、 右心房与腔静脉处的低压压力感受器；
3、 左心室内的机械刺激感受器（Bezold-Jarisch反射）。
因此，腰麻时维持正常的前负荷可避免心跳骤停的发生，这一理论已被临床所接受。Jacobsen 对8个年轻人的低位硬膜外阻滞时，用超声心动图观察左心室的直径，发现有两例当麻醉平面在T8~T9时，出现心动过缓及低血压，同时左心室直径减少22%。此时，通过改变病人的体位（头低位）与加快静脉输液而得到逆转。但这一方法并不能完全预防心动过缓/心跳骤停的发生。Geffin & Shapior 五年的研究观察发现：在腰麻与硬膜外麻醉时，即使常规经快速输液扩容300~750ml以预防前负荷的下降，但仍有13例发生严重的心动过缓所致的心跳骤停。因此，必须给予高度重视！
迷走神经过度兴奋是导致椎管内麻醉心动过缓/心跳骤停的另一重要原因！
回心血量的减少可加重迷走神经兴奋，出现所谓的"迷走症状"（恶心、出汗、面色苍白、低血压、晕厥等）。如前所述，腰麻本身就可并发心动过缓/心跳骤停，其发生率为9~13%，并且变化多样，当阻滞平面达T4时，可发生严重的慢性节律，若术前伴有I°或II°房室传导阻滞，就可能发生"病窦综合症"或"完全性传导阻滞"，乃致心跳骤停，其特点往往发生突然，甚至致命。其次，"迷走张力过高"也可增加术中心跳骤停的危险，所谓"迷走张力过高"是指术前伴有"窦性心动过缓"、"房室传导阻滞"、"完全性房室分离"等病例，其发病率为7%。椎管内麻醉时，手术的操作刺激常常可加重其迷走兴奋，导致严重的心动过缓/心跳骤停的发生，因此，有必要对所谓"运动员体质"的年轻人倍加关注。早期的文献报道指出：术前基础心率<60bpm，腰麻时心动过缓的发生率将增加5倍；迷走张力过高的ASA I级年轻人，腰麻时心动过缓的发生率增加3倍；腰麻阻滞平面>T4时，约40%的病例将发生心动过缓；近期服用?-阻滞剂、腰麻阻滞平面>T6、年龄<50岁、Ⅰo或Ⅱo?房室传导阻滞的病人等，都可增加腰麻时心动过缓的危险。
腰麻引起心动过缓/心跳骤停的危险因素：
1、术前基础心率<60bpm；
2、ASA I 级 或 III、 IV级；
3、近期服用β-阻滞剂药物；
4、麻醉感觉阻滞平面>T6；
5、年龄<50岁；
6、ECG示P-R间期延长。
术前依据这些危险因素对病人进行评估具有重要意义，有助对危险人群提高警惕。具有一项危险因素的病人，术中发生心动过缓或心跳骤停的机率较小，但若有2项或更多的危险因素存在，腰麻时应高度警惕，因为这类病人属于高危人群。由于迷走神经张力过高是诱发心跳骤停常见的机制，因此，对"迷走神经过度兴奋"（vagotonia)的病人实施麻醉时，或重新考虑麻醉方法，或特别谨慎，这是预防减少心跳骤停危险的最好对策。一旦选择腰麻，维持适当的前负荷（preload)是减少心动过缓或心跳骤停的关键，这在大量基础研究和临床实践中已得到证实。如果之前没有进行扩容处理，有时前负荷的下降是非常突然的（如体位的改变、松止血带、术前容量不足等），而此时往往不可能在数分钟内快速加以纠正。例如Kahn 的观察报道：椎管内麻醉下行下肢骨科手术后松解止血带导致心动过缓的发生率为11%（42/373例），其中4%（15例）心率降至10次/分。因此，务必引起高度重视。
一旦怀疑存在前负荷的突然减少，快速补液的同时，头低脚高位是行之有效的方法。如果低血压仍不能纠正，或"迷走症状"（恶心、出汗、低血压、 晕厥等）不能逆转，可给予阿托品或血管收缩剂。要预先判定腰麻时发生心跳骤停的可能往往是困难的，有时虽然存在有前负荷不足，并且伴有迷走张力过高等因素，但在腰麻时仅仅表现为轻度心动过缓，这也是造成麻痹大意的原因之一。因此，为了安全起见，只要具备"危险因素"，在腰麻时一旦出现轻度的心动过缓 （<60bpm），紧急处理应当立即介入。阿托品是治疗腰麻心动过缓的首选药物，
Brown报道了10080例腰麻时发生心跳骤停 3例（0.029%）全部抢救成功。其经验总结为：高度警惕，特别是高危人群；主张阶梯及剂量递增式的使用阿托品和血管收缩剂；即：阿托品0.4~0.6mg，麻黄素25~50mg ， 肾上腺素0.2~0.3mg 。
Geffin和Shapiro报道了在腰麻时引发心动过缓和心跳骤停全部抢救成功的12例病人，11例使用了阿托品。 Lovstad报道应用阿托品和麻黄素成功地抢救了迷走性心跳骤停的5例病人。必须指出的是，并非腰麻引起的心跳骤停都能成功复苏！致命的心跳骤停（fatal arrest）时有发生，特别是健康年轻病人，如 Lovstad 最近报道一例17岁健康少年（ASA I级)，在腰麻下行膝关节镜手术时发生心跳骤停，尽管采取了所有复苏抢救措施，但最终仍然死亡。Rosenbreg的研究指出，腰麻时发生恶性心动过缓和心跳骤停时，主张早期的肾上腺素介入。因为腰麻时引起的血管扩张常常使复苏无效，他观察发现，成功的心肺复苏必须使冠状动脉灌注压达到15~20mmHg 以上，因此推荐此时肾上腺素的剂量为0.01~0.1mg/kg(0.5~5mg)，对这一剂量值得商榷。但众多的学者认为，肾上腺素早期介入所伴随的副作用对ASA I级的年轻人不会造成危害，但却明显改善复苏效果。
总结：
1、充分重视，高度警惕。特别重视高危人群。（ASA I级、年轻人、小手术、迷走张力过高等）
２、由于前负荷下降对迷走神经反射起着重要作用，维持前负荷的正常是预防心跳骤停的先决条件。
３、当预先扩容仍不能维持前负荷的稳定时，血管收缩剂应介入。
４、心动过缓发生时，阿托品、麻黄素、肾上腺素等药物的应用是可行的方法。
５、恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应早期或大剂量介入。
６、重视术中全程监护，不可掉以轻心。

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缺血-再灌注损伤后红细胞流变学变化机制的研究进展
第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科(400042) 马永达综述 陈力勇审校

缺血-再灌注后组织器官的灌流状况是影响其功能恢复的直接原因，而决定这一状况的因素主要是灌注压的大小以及血液流变学的性质。其中红细胞流变学的改变对组织器官的灌流起着决定性的作用。对缺血-再灌注损伤后红细胞流变学变化机制的研究，不仅能进一步探讨缺血-再灌注损伤对缺血及远端非缺血部位的影响机制，更能在临床上出现缺血-再灌注损伤后，从血液流变学变化的角度去考虑这一重要的病理生理改变，从而指导临床治疗。
一．红细胞流变学与组织器官的灌流
红细胞机械、力学性质是影响组织器官灌注的一个重要因素，并且红细胞的这种机械力学性质的改变可能对血流动力学有一定的影响。红细胞变形性的下降可以增加血液的粘度并因此而导致大血管中血流阻力的升高。在微循环中，红细胞变形能力、进入和穿过小脉管例如毛细管的能力对组织存活来说尤其显得重要。此外，红细胞的聚集也对血流动力学有不同程度的影响，它主要影响低切变区域（如小静脉、静脉瓣），在这些部位，血流切变率较小促使红细胞通过时呈多细胞钱串状或细胞钱串符合体。
尽管血液流变学的改变与高血压之间存在明显的关联，但目前还不清楚血液流变学的改变是否是导致全身动脉血压升高的原因。血压与血细胞比容之间存在着肯定的关系。在高血压病人，当红细胞变形性下降时，全血粘度、血浆粘度和红血细胞聚集都有上升的趋势。在高血压病人与正常人的比较中也发现红细胞解聚聚集力增加。一方面，血液流变学的变化可以通过改变血液动力学的阻力来增加动脉血压。另一方面，红细胞性能和血液流变学参数对局部的和全身性内环境稳定紊乱非常敏感，血压的变化也会造成血液流变学的改变。因此，高血压与血液流变学之间，究竟谁因谁果仍然是"鸡和蛋的故事"。
二．红细胞流变学变化的临床意义
红细胞的聚集能力决定于血流中的聚集与解聚的平衡，打破这种平衡都会对机体带来不利的影响。从临床来看,解聚作用的增高对外周循环来说是一个重要的危险的因素。而随着红细胞聚集强度的增加，循环系统的低切变率系统（静脉系统）中的红细胞持续聚集趋势将增大。静脉系统内的红细胞便呈聚集存留状态，血液粘度和流动阻力均有一定程度的升高，结果导致局部的血流减少。因此，红细胞与组织内产生的氧自由基接触时，比如缺血-再灌注现象，可能由于红细胞聚集力的增加以及其他改变而影响组织的灌注。这种与氧自由基损伤有关的红细胞聚集强度增加可能在再灌注之后的无复流现象中起着重要的作用，对这种情况下红细胞聚集趋势力改变机制的研究可以有助于预防这种变化所造成的不利影响。
三．影响红细胞流变学的因素
红细胞流变学受多种因素的影响，其中包括细胞自身因素及细胞外因素。以前的研究显示，红细胞自身的特性对红细胞聚集和变形能力有一定的影响，这些因素有：红细胞膜表面电荷的分布、膜结合的IgG、细胞的跨膜蛋白及红细胞的胞内环境等。目前已经了解到红细胞变形能力对微环境变化非常敏感，这些影响红细胞流变学的细胞外因素有：悬浮液（如血浆）的性质、大分子物质（如纤维蛋白原、右旋糖酐等高分子聚合体）的含量、pH值、温度、氧自由基及衍化物等。
红细胞的流变学性质可以受到体内产生的氧自由基和激活的嗜中性白细胞的影响；造成红细胞变形性下降和红细胞聚集能力增加。许多研究显示：红细胞流变学性质可能受到缺血-再灌注损伤的影响。尤其是在非缺血的组织器官，红细胞流变学的改变也可以对远离缺血部位的器官和组织的血液再灌注产生不利的影响。因此，提出缺血-再灌注后缺血远端组织器官损伤的假说机制。
四．缺血-再灌注后红细胞流变学的变化
1．缺血-再灌注损伤后红细胞流变学变化的特点: E. Kayar等的研究更进一步证明了缺血-再灌损伤对缺血局部和全身影响存在区别这一概念。这种区别在以下两个时相中体现出来：1）再灌注后早期：在这期间红细胞的变形能力受到损害，而红细胞的聚集能力仍然没有改变；2）再灌注后晚期：红细胞的变形能力从低应激水平逐渐恢复到原始状态，而缺血局部及缺血远端红细胞聚集力则明显下降。再灌注后早期的变化可能由于缺血局部中止的血流直接导致新陈代谢变化所造成的。再灌注后晚期，缺血和非缺血部位的血液标本红细胞聚集力出现相似的下降。这可能是因为：１）缺血期受到破坏的红细胞在再灌注后分布于全身循环之中。在这一时期，受破坏的红细胞的很难恢复至正常状态，这些变化造成的局部影响并不会象局部新陈代谢变化那样短暂。而造成这些改变的原因可能是再灌注导致氧自由基产生所引起的。２）缺血期间产生的活化嗜中性白细胞和相关的炎症反应也可能是红细胞受损害的其中一个机理。氧自由基和活化嗜中性白细胞可以导致红细胞变形性和聚集能力的改变目前已有较为肯定研究。
红细胞聚集能力受悬浮液和细胞性能两方面的影响。虽然高分子溶质如蛋白质（纤维蛋白原）或高分子聚合物（右旋糖酐）对红细胞聚集来说是必需的，但红细胞的自身性能和结构如表面电荷的分布、细胞膜上的糖蛋白结构也对红细胞聚集的程度和强度产生一定的影响。红细胞在自体血浆和0.5%右旋糖酐500中的相似的聚集趋势显示：缺血-再灌注导致聚集力的改变与红细胞的自身性质有关。聚集和解聚的平衡决定红细胞聚集的程度和趋势。尽管关于聚集过程仍然没有一个统一看法，而目前倾向的观点有：1）聚集力量：包括高分子聚合体桥接在细胞之间（桥接模型）的力量和使高分子聚合体从细胞表面排除的渗透性力量（排除模型）；2）解聚力量：包括流体切变、红细胞膜的刚性程度和抵抗变形的能力、表面负电荷的静电排斥力。
2．氧自由基对红细胞流变学的影响: 氧自由基在红细胞性能以及红细胞聚集趋势上的影响是目前临床和基础科学研究的兴趣所在。脓毒血症中，红细胞变形能力的下降与氧自由基的损伤、多器官功能衰竭有一定的联系；应用氧自由基清除剂可以预防这种红细胞变形能力变化艘造成的不利影响。
氧自由基是产生于机体许多病理和病理生理过程。一方面，它在于机体的细胞防御系统和细胞新陈代谢中起关键作用。另一方面，氧自由基及其衍生物对组织器官来说是强有力的毒性物质。因此，它们可以对机体各种组织细胞造成广泛的氧化损害。氧自由基被认为多产生于缺血-再灌注中，其中活化白细胞也可产生这类有毒物质造成细胞损伤。在这种病理生理过程中，许多组织和细胞都可能被这些外源性的自由基损伤，红细胞便是其中一个最容易受影响的方面。另外，红细胞也受到他本身细胞内部产生的自由基的影响。在循环中红细胞直接暴露在高氧状态下，且它们富含铁离子，而铁离子又极易促使氧自由基形成。正常情况下，氧自由基在红细胞高催化媒质下不断地产生，然而，良好发育的抗氧化防御机制通常可以防止他们对细胞成分造成损害。削弱抗氧剂防御系统（如葡萄糖-6磷酸盐脱氢酶不足）或增加氧自由基的产生（如缺血-再灌注损伤）可以打乱这一平衡并使红细胞被氧化损伤，继而通过结构和功能的改变而体现出来。
有两个氧自由基产生的主要来源影响到红细胞：1）外源性的，如缺血-再灌注损伤或活化白血球；2）内源性的，如血红蛋白途径。不同场所产生的氧自由基（红细胞外部或内部）可以有不同的影响类型，不同氧自由基产生的模式被建议刺激病理氧化剂应激的方向。
缺血-再灌注后，机体内环境发生明显的改变，众多因素的变化都可能影响到红细胞流变学的性质。目前认为，其中对红细胞流变学影响最主要的因素是氧自由基的产生。氧自由基和他们的衍化物可以损害红细胞并导致其重要的功能改变，包括细胞膜和细胞质的结构都可能受到氧化剂攻击而影响其功能。高铁血红蛋白是由于血红素亚铁原卟啉基团的亚铁离子被氧化成三价的铁离子而形成的，它被当作氧化剂损害红细胞的指标而广泛的应用。脂类过氧化物增加也是氧自由基产生过多而造成的另一个结果，并且有报道说经过过氧化物处理的红细胞其膜流动性下降。也有报道称氧自由基的产生可以导致膜蛋白质内部以及膜蛋白和血红蛋白之间形成交叉链接。红细胞与氧自由基接触后蛋白降解增加，同时导致红细胞形态学的改变，其中棘皮样形态学改变是氧化剂损害的一个特征。氧自由基对红细胞的功能方面的损害包括改变阳离子渗透性和使红细胞变形能力下降。Hebbel 等报道氧自由基可能促使红细胞微血液流变学性能的改变（增加细胞膜的刚性）。此外，红细胞膜的力学稳定性可以也可以因受氧化剂攻击而损害，Advani 等提出这种细胞的不稳定性可能是由于细胞膜上某个框架蛋白被氧化所造成的。
五．缺血-再灌注后红细胞流变学的变化机制的研究进展
O.K.Baskurt等的研究显示氧自由基产生的场所对红细胞聚集的影响尤其重要。表面电荷、细胞形态、变形性、和细胞年龄也重要的决定红细胞聚集的因素)。应该注意到仅仅在红细胞外产生的氧自由基才会造成红细胞聚集行为的变化，因此认为自由基需要和红细胞的外部表面交互作用才能影响到其聚集作用。
氧化剂可以改变红细胞的表面特征，同样也能增加单核细胞粘着和吞噬作用。在红细胞聚集中，红细胞膜的表面负电荷是一个重要因素，静电的排斥力量使细胞容易分离，因此聚集能力降低。O.K.Baskurt等的研究还显示，红细胞表面的蛋白酶与红细胞聚集作用的改变没有关联。因此，红细胞聚集性质的变化可能与红细胞特殊位置受氧化有关，例如纤维蛋白原与右旋糖酐的结合位置，虽然这些高分子结合位置还没有被一致认同。Fabry 提出阴离子转运通道做为高分子的结合位置与红细胞聚集性质的变化有关。红细胞变形性下降和棘皮样变形也使红细胞聚集受到轻微抑制。
Uyesaka 等报道与氧自由基接触的红细胞可以出现膜蛋白的降解。并认为这些在红细胞膜蛋白的变化与蛋白水解酶有关。虽然蛋白水解酶可以导致红细胞膜蛋白降解，但它是否成为红细胞聚集能力改变的原因仍然没有确切的证据。蛋白水解酶对红细胞聚集力的影响仍是目前研究中的空白。
六．结语
尽管这些目前研究的结果清楚地证明短暂的缺血可以对红细胞的流变学有不利的影响，并且缺血后的再灌注也会使红细胞的流变学性能出现明显的变化，但是导致这些生物学改变的机制目前仍然没有确切而统一的看法。这些变化可能是由于氧自由基和活化嗜中性白细胞引起的，也可能涉及红细胞跨膜蛋白和膜结构以及蛋白水解酶的原理。因此，将来的研究要求在分子机制的水平对这些变化进行精确而详细的描述。

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医学论文的撰写与投稿技巧
《临床麻醉学杂志》编辑部 吕江平

一、医学论文的撰写
1、医学论文的五大要素：
1） 思想性
2） 独创性
3） 科学性
4） 实用性
5） 可读性
2、医学论文的基本结构
医学论文的结构规范为"四段式"：
前言：亦称为导言，主要说明本研究的目地和意义，适当介绍历史背景和理论根据，简要的说明方法和点明主题，使读者对本文的主要内容有概括的了解,以引起下文；
资(材）料与方法：应详细说明本文研究工作所选择的对象，所用的资料和采用的方法，任何科学成果必须是能够在同样条件下重复出同样的结果；
3、医学论文的书写及要求：
文题：如何选题？题名含三要素：施加因素、受试对象、效果反应；简明、扼要、确切、醒目、中文不超过20字，英文不超过10个词；尽量不用缩写和简称；尽量不用标点符号；
作者：表示对文章内容负责，一般写前六位作者的名字；作者要参于论文的撰写和实践；作者要能对论文进行答辩和解释；第一作者不能随意的转让；责任作者：论文的指导者，享有和第一作者同样的权力和义务；
内容摘要：论著文章前有中文摘要，结构为：目地、方法、结果、结论，在300字之内；关键词选举3~8个；英文摘要是相应的中文摘要；
正文：就是我们在前面谈到的"四段式"，这里主要注意几个问题：一是要注意文章结构和布局，妥善安排"四段式"，前言占5％~8％；资料与方法、结果约各占25％~35％；讨论约占35％~45％；参考文献为5％左右，要灵活的掌握；二是行文要围绕中心、突出重点、条理清晰，不要杂乱而影响了主题；三是有机的将图、表与文字配合应用，三者不宜重复和交叉(图和表的注意事项)；四是要规范化，如医学名词、法定剂量单位、标点符号等。
致谢：要经过所谢人的同意。
参考文献：要尽量用近期的文献；要列出前三位作者名；要注意标点符号的使用。
附：杂志分级吗？如何看杂志？
二、投稿的技巧
1.熟悉投稿常识；
2.了解期刊特色和稿约要求；
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8.长流水不断线的投稿;
9.不怕退稿;

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